高度近視防控的專家共識

    我國就是一個典型的高度近視高發(fā)國家，而且我國青少年的高度近視患病率在6.69%～38.4%之間[8-10]，呈現(xiàn)出年輕化趨勢。高度近視常導(dǎo)致視力損害，甚至失明，目前已為我國大致盲原因。為了進一步規(guī)范和提高我國高度近視的診療水平，使高度近視的防控工作引起廣泛重視，特撰寫此專家共識。 1 高度近視的定義及分類高度近視是指近視度數(shù)在-6.00 D以上的屈光不正狀態(tài)。

本共識將高度近視分為兩類：一類是單純性高度近視, 其近視度數(shù)高, 但成年以后可趨于穩(wěn)定, 并且不伴有導(dǎo)致不可逆視覺損害的眼底病變; 另一類是病理性近視, 表現(xiàn)為近視終生進展, 可出現(xiàn)不可逆的視覺損害和眼底病變, 并伴有眼軸不斷地過度增長（> 26.5 mm）。 2 高度近視的診斷2.1 癥狀[11]

2.1.1 單純性高度近視的癥狀

（1）視力下降：大部分患者遠視力下降的程度和視近清晰的距離均與屈光度數(shù)有關(guān), 近視度數(shù)越高, 遠視力下降越明顯, 視近清晰距離越近, 但矯正視力尚正常。

（2）飛蚊癥：玻璃體變性、液化形成的漂浮物投影在視網(wǎng)膜上引起黑影飄動的感覺, 似有蚊蟲在眼前飛動, 可隨年齡增長而增多。

（3）視疲勞：多見于伴有散光、屈光參差的近視, 可表現(xiàn)為過度用眼后出現(xiàn)重影、閃光感、畏光、眼干、眼癢、眼異物感、眼部酸脹等。

2.1.2 病理性近視的癥狀 在單純性高度近視癥狀的基礎(chǔ)上, 表現(xiàn)為更嚴(yán)重的視功能損害。

（1）視力下降：病理性近視的裸眼遠視力有較大損害, 近視力在出現(xiàn)眼底及晶狀體并發(fā)癥時也有不同程度的損害。區(qū)別于單純性高度近視, 病理性近視的屈光不正度數(shù)會隨著病程進展不斷加深, 矯正視力進行性下降。

（2）視物遮擋：病理性近視會出現(xiàn)相應(yīng)的視野改變, 引起視物遮擋感。尤其當(dāng)并發(fā)視網(wǎng)膜脫離時, 可出現(xiàn)大片遮幕感。

（3）視物變形：當(dāng)病理性近視并發(fā)黃斑變性, 黃斑出血或黃斑裂孔時, 可出現(xiàn)視物變形。

（4）視物重影, 眼球轉(zhuǎn)動受限：高度近視眼可發(fā)生固定性內(nèi)斜視, 常表現(xiàn)為極度的內(nèi)下斜視, 眼球轉(zhuǎn)動受限。

（4）色覺異常：病理性近視可出現(xiàn)繼發(fā)性色覺異常。常見有藍色覺及黃色覺異常, 當(dāng)病變累及黃斑部時, 可出現(xiàn)紅色覺異常。

（5）光覺異常：病理性近視的光敏感性可能降低, 且較矯正視力更敏感。暗適應(yīng)功能也可出現(xiàn)異常, 有不同程度的夜盲表現(xiàn)。

（6）對比敏感度下降：對比敏感度的下降可先于中心視力的下降, 常見異常有高頻區(qū)敏感度下降、中高頻段降低、全頻段降低等。

2.2 體征

2.2.1 單純性高度近視的體征

（1）眼前段改變：較正視或遠視者而言, 高度近視者眼球突出, 角膜厚度較薄, 前房深度較深, 瞳孔較大, 晶狀體較厚。

（2）眼后段改變：玻璃體液化混濁; 視盤較大, 呈卵圓形, 稍傾斜, 可見弧形斑, 顳側(cè)居多。黃斑區(qū)多可保持正常。視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管變細變直, 脈絡(luò)膜可表現(xiàn)為進行性變薄。同時, 由于色素上皮層營養(yǎng)不良, 色素減少, 使得脈絡(luò)膜大血管及血管間色素透見, 形成豹紋狀眼底。

2.2.2 病理性近視的體征 病理性近視的體征改變特點集中在鞏膜及眼后段：（1）鞏膜及后鞏膜葡萄腫：鞏膜的進行性變薄以及后極部的擴張是病理性近視的重要改變。一般鞏膜擴張隨著屈光不正度數(shù)加深逐漸累及到赤道部, 但前半部仍可保持相對正常。后鞏膜葡萄腫是病理性近視的特征性體征, 表現(xiàn)為后極部的異常后凸, 后凸處的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、變性。后鞏膜葡萄腫邊緣處的視網(wǎng)膜血管呈屈膝樣走行, 底部與周邊存在屈光度差異。后鞏膜葡萄腫累及黃斑部位引起黃斑萎縮、出血、變性等是病理性近視致盲的主要原因。

（2）玻璃體：病理性近視常較早地發(fā)生玻璃體變性, 可見油滴狀或線條狀液化物和不均勻混濁物飄蕩。當(dāng)發(fā)生玻璃體后脫離時, 眼底可見一透明的環(huán)形物, 稱Weiss環(huán)。

（3）眼底：除了單純性高度近視可見的視盤傾斜、弧形斑外, 病理性近視眼底可見后鞏膜葡萄腫、黃斑區(qū)漆裂紋、黃斑脈絡(luò)膜萎縮灶、Fuchs斑, 如視網(wǎng)膜色素上皮（RPE)層和神經(jīng)上皮層下出血時需進一步檢查確診有無脈絡(luò)膜新生血管（Choroidal neovascularization, CNV）; 病理性近視常并發(fā)近視性牽拉性黃斑病變, 可表現(xiàn)為黃斑裂孔、黃斑劈裂、黃斑部視網(wǎng)膜脫離; 此外, 病理性近視還常并發(fā)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜劈裂、孔源性視網(wǎng)膜脫離等。

2.3 輔助檢查

高度近視的診斷及病情嚴(yán)重程度需通過以下輔助檢查評估

2.3.1 屈光度檢測 通過客觀驗光和（或）主覺驗光, 必要時使用睫狀肌麻痹驗光, 確定患者的屈光狀態(tài), 高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)為等效球鏡度在-6.00 D以上。

2.3.2 眼軸測量 目前眼軸測量的金標(biāo)準(zhǔn)是IOLMaster或Lenstar, 無此設(shè)備時可用A超, 單純性高度近視可分為曲率性近視和軸性近視, 兩者眼軸長度不一致; 病理性近視的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：當(dāng)角膜屈光度為43 D時, 眼軸> 26.5 mm。

2.3.3 視覺電生理檢查 高度近視患者視網(wǎng)膜電圖（ERG）可表現(xiàn)為a波、b波的振幅下降和峰時延遲; 視覺誘發(fā)電位（VEP）可表現(xiàn)為振幅降低和潛伏期的延長; 眼電圖（EOG）可表現(xiàn)為Arden比降低、光峰電位和暗谷電位值降低, 平均波幅較正常人低。

2.3.4 視野檢查 病理性近視會出現(xiàn)相應(yīng)的視野改變。常見的視野改變有生理性盲點擴大、旁中心暗點、散在暗點、與生理盲點顳側(cè)相連的弧形暗點等。當(dāng)并發(fā)視網(wǎng)膜脫離時, 可出現(xiàn)大片視野缺損。

2.3.5 眼底照相和眼底血管造影 現(xiàn)有的眼底超廣角全景照相技術(shù)可清晰記錄高度近視出現(xiàn)的眼底病變, 熒光素眼底血管造影和吲哚菁綠血管造影同步檢查可評估視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管變化, 可清晰顯影CNV、漆裂紋、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等眼底病變。

2.3.6 光學(xué)相干斷層掃描（OCT） 現(xiàn)代頻域OCT可以清晰顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的變化、玻璃體的后脫離、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜前膜、CNV等病變, 對視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜厚度進行監(jiān)測有助于了解高度近視病程進展。

2.3.7 3D-MRI 3D-MRI技術(shù)可將高度近視患者的眼球結(jié)構(gòu)完整成像, 可利用其數(shù)據(jù)對后鞏膜葡萄腫進行分級[12]。 3 高度近視的預(yù)防與3.1 單純性高度近視以屈光矯治為主

3．1.1 框架眼鏡 簡單有效, 無明顯禁忌證, 但存在邊緣較厚、鏡片較重、眼睛外觀縮小及視網(wǎng)膜像縮小等問題。

3．1.2 接觸鏡 需在有專業(yè)驗配資質(zhì)的機構(gòu)驗配, 并定期隨訪以減少并發(fā)癥發(fā)生。與框架眼鏡相比, 配戴者眼睛表觀大小和視網(wǎng)膜像大小均不受明顯影響, 但需要患者具有良好的依從性和衛(wèi)生習(xí)慣。接觸鏡分為軟鏡和硬鏡, 硬鏡具有較強的硬度和較好的光學(xué)性能, 且可以通過淚液鏡矯正部分角膜散光, 可以提供更好的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。傳統(tǒng)軟鏡隨屈光度數(shù)增加而增厚, 透氧能力下降, 但現(xiàn)代工藝可定制高透氧的高度近視軟鏡, 也可考慮選用。

3．1.3 角膜屈光手術(shù) 適合屈光度數(shù)穩(wěn)定, 有摘鏡意愿的患者。可選擇的主要主流手術(shù)方式有：基質(zhì)手術(shù)包括飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond LASIK, FS-LASIK）、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）, 表層手術(shù)包括機械法去上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）、酒精輔助去上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（LASEK）及激光輔助去上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK）等。推薦的屈光不正度數(shù)矯正范圍為[13, 14]：FS-LASIK不超過-12.00 D, SMILE不超過-10.00 D, 表層手術(shù)不超過-8.00 D。圓錐角膜、角膜過薄（中央角膜厚度< 480 μ m, 預(yù)期剩余角膜中央基質(zhì)厚度< 250 μ m）及存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病者不宜手術(shù)。

3．1.4 眼內(nèi)屈光手術(shù) 適用于屈光度數(shù)穩(wěn)定的患者, 尤其適合超過角膜屈光手術(shù)適應(yīng)范圍, 或眼表條件不宜進行角膜屈光手術(shù)而又有摘鏡需求的患者。可選擇的主流手術(shù)方式主要包括有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（Phakic intraocular lens implantation, PIOL）和屈光性晶狀體置換術(shù)（Refractive lens exchange, RLE）。PIOL術(shù)多用于晶狀體功能完好的年輕人, 現(xiàn)多將人工晶狀體植入后房, 具有可逆性和術(shù)后保持原有的調(diào)節(jié)功能的優(yōu)點。FDA批準(zhǔn)用于PIOL術(shù)的人工晶狀體最高可矯正-23.00 D的高度近視[15]。RLE尤其適用于已出現(xiàn)老視、白內(nèi)障或晶狀體硬化以及晶狀體脫位的高度近視患者[16]。目前已有報道使用RLE矯正的最高屈光不正度數(shù)為-24.00 D[17, 18]。眼內(nèi)屈光手術(shù)需注意術(shù)前眼壓、眼底、房角結(jié)構(gòu)和角膜內(nèi)皮細胞的檢查, 存在尚未控制的眼部活動性炎癥或疾病的患者不宜進行手術(shù)。

3.2 病理性近視需防治結(jié)合

由于病理性近視的屈光不正度數(shù)持續(xù)增長, 故屈光矯治手段以框架眼鏡和接觸鏡為主。除去屈光矯治以外, 還應(yīng)常規(guī)進行眼底檢查, 以便及時發(fā)現(xiàn)并病理性近視眼底并發(fā)癥, 防止視力不可逆損害。針對一些高危人群, 需防控。如有高度近視遺傳家族史的、遠視儲備少的、用眼負荷大且雙眼視功能不正常的人群。

3.2.1 患者宣教 告知患者高度近視容易并發(fā)黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網(wǎng)膜脫離等眼底病變, 囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動, 如可以游泳、跑步, 但少做跳水、蹦極等運動。遇到眼前有閃光感覺時, 必須盡快就醫(yī), 檢查視網(wǎng)膜是否有裂孔。已發(fā)現(xiàn)眼底病理改變的高度近視患者需要定期進行眼底檢查。

3.2.2 眼軸控制 眼軸增長是病理性近視的基本病理改變。控制眼軸增長既是控制病理性近視進展的方法, 也是預(yù)防病理性近視并發(fā)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、劈裂等眼底病變的有效手段。后鞏膜加固術(shù)不僅可以有效阻止前后眼軸進一步增長或縮短眼軸[19], 聯(lián)合晶狀體或玻璃體手術(shù)還可以黃斑劈裂[20]、視網(wǎng)膜劈裂[21]。雖有部分研究初步證明角膜塑形鏡[22, 23,24]和低濃度阿托品[25]對高度近視患者有延緩眼軸增長的效果, 但仍需進一步研究和觀察。

3.2.3 并發(fā)癥 病理性近視主要并發(fā)癥包括CNV、近視性牽拉性黃斑病變、視網(wǎng)膜病變、斜視等, 針對這些并發(fā)癥, 有以下幾種手段。

（1）CNV：抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射已經(jīng)取代傳統(tǒng)的光動力療法（PDT）, 是目前一線方法[26]。大型隨機對照試驗（RCT）研究顯示抗VEGF類藥物繼發(fā)于病理性近視的CNV, 患者視力提高, 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改善明顯, 且注射次數(shù)較少。患者在確診CNV后應(yīng)盡早, 越早, 保留的視覺功能越好[27, 28]。

（2）斜視：對于高度近視眼限制性下斜視, 當(dāng)肌肉走行正常, 偏斜角度小, 且眼球運動受限不明顯時可應(yīng)用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù); 當(dāng)外直肌和上直肌的走行出現(xiàn)異常, 眼球運動明顯受限時, 可采用Loop myopexy術(shù)或其改良術(shù)式進行[29, 30, 31]。

（3）近視性牽拉性黃斑病變：單純的黃斑裂孔行玻璃體切除術(shù)有很高的閉孔率。當(dāng)伴發(fā)黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離時, 常采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注氣術(shù), 可有效提高閉孔率, 減少復(fù)發(fā)概率。

（4）周邊視網(wǎng)膜病變：當(dāng)僅存在視網(wǎng)膜格子樣變性時, 初發(fā)且對視覺功能無影響者可密切隨訪, 每半年一次; 當(dāng)視網(wǎng)膜變性患者不能按時隨訪時可考慮視網(wǎng)膜光凝術(shù)封閉視網(wǎng)膜變性區(qū), 以防病變進一步發(fā)展出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離。當(dāng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜周邊裂孔, 無明顯視網(wǎng)膜脫離時, 可積極進行視網(wǎng)膜光凝, 預(yù)防視網(wǎng)膜脫離。當(dāng)出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜脫離時, 可根據(jù)病情選擇不同手術(shù)方式, 根據(jù)不同部位可選擇玻璃體腔注氣、注油或外路手術(shù), 幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。

3.3 高度近視患者應(yīng)重視雙眼視功能的與康復(fù)

雙眼視功能包括：

3.3.1 調(diào)節(jié)功能 包括推進法、遠近文字法、反轉(zhuǎn)拍法等, 可以提高調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度;

3.3.2 聚散功能 可通過偏振片立體圖、孔徑儀、Brock線法等鍛煉聚散功能。

3.4 非視覺健康服務(wù)同樣重要[32]對于一些已經(jīng)發(fā)展到晚期并伴有多種并發(fā)癥的高度近視患者, 其視覺功能可能已經(jīng)無法緩解, 通過手術(shù)、藥物及屈光矯正也未能改善, 甚至出現(xiàn)盲或低視力的可能。此時, 視覺矯治將不是關(guān)鍵, 生活基本技能康復(fù)、閱讀書寫技能培訓(xùn)、定向行走和盲杖使用、心理康復(fù)、家庭環(huán)境的針對性布置等非視覺健康服務(wù)應(yīng)成為新的關(guān)注點。所以高度近視患者不僅需要臨床工作者們的努力, 更需要一個龐大的團隊去踐行非視覺健康服務(wù), 來幫助低視力人群重拾生活信心, 實現(xiàn)自我價值。本共識由中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組推薦, 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳教授牽頭組織撰寫。

以下為參與形成共識意見的專家組成員（按姓氏漢語拼音順序排列）：白 繼 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科陳 浩 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陳 敏 青島眼科醫(yī)院陳躍國 北京大學(xué)第三醫(yī)院, 北京大學(xué)眼科中心褚仁遠 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院戴錦暉 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院方一明 愛爾眼科集團郭長梅 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科何向東 遼寧何氏醫(yī)學(xué)院何燕玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科赫天耕 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科胡建民 福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科胡 亮 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院胡 琦 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科黃振平 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院眼科柯碧蓮 上海市人民醫(yī)院眼科李嘉文 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）李俊紅 山西省眼科醫(yī)院李麗華 天津市眼科醫(yī)院李偉力 愛視眼科集團李志敏 貴陽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科廖榮豐 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科廖詠川 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科劉隴黔 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科劉 泉 中山大學(xué)中山眼科中心劉偉民 南寧愛爾眼科醫(yī)院劉曉玲 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院陸勤康 寧波鄞州人民醫(yī)院眼科羅 巖 北京協(xié)和醫(yī)院眼科呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院呂 林 中山大學(xué)中山眼科中心馬曉華 山東省立醫(yī)院眼科喬利亞 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心瞿 佳 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院沈麗君 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院盛迅倫 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院眼科醫(yī)院宋勝仿 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科孫曉東 上海市人民醫(yī)院眼科田 蓓 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心萬修華 北京市眼科研究所汪 輝 重慶新視界眼科醫(yī)院王超英 中國人民解放軍白求恩和平醫(yī)院王 華 湖南省人民醫(yī)院眼科王勤美 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院王曉雄 武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科王 雁 天津市眼科醫(yī)院魏瑞華 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院肖滿意 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科謝培英 北京北醫(yī)眼視光學(xué)研究中心許 軍 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科薛安全 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院嚴(yán)宗輝 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院深圳眼科中心楊亞波 浙江大學(xué)醫(yī)院眼科中心楊智寬 愛爾眼科集團曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心張豐菊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心趙海霞 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科趙明威 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部眼視光學(xué)院鐘興武 海南省眼科醫(yī)院（中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院）周行濤 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院周激波 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院周翔天 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院周躍華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,北京同仁眼科中心The authors have declared that no competing interests exist.參考文獻

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